T4Rインフォ『Act29』払い戻しフォーム

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

<ご注意>プロバイダの迷惑メール対策により(auのなりすましメールフィルタ等)広石ネットからのメールを受信できない場合があります。
送信前にhiroishi.netからのメールを受信できるように受信設定のご確認をお願い致します。
自動返信メールのテスト送信を選択された場合は、メールアドレス以外は「テスト」「1234」などでも送信可能です。

払い戻し方法選択
ご購入業者
氏名 ※必須
フリガナ※必須
メールアドレス※必須
金融機関名
口座種別(普通、当座等)
口座番号

※必須

 

※IPアドレスを記録しております。


(C) www.hiroishi.net / T4R